La siguiente sección del grupo de “Refracción” está dedicada al “Equilibrio Binocular”, y contiene tres enlaces: uno para el método de “Prismas y Oclusión alternante”, otro para “Polarizados” y un tercero para el método de “Turville”.
Introducción #
El equilibrio binocular se realiza al final de la refracción subjetiva monocular, para determinar la verdadera diferencia de graduación esférica entre ambos ojos.
Para realizar esta prueba necesitamos elegir un método de disociación que permita mostrar una imagen a cada ojo por separado. Partiendo de la refracción subjetiva, añadimos una pareja de lentes positivas en binocular, normalmente de +0,50 o +0,75. Después de comprobar que las lentes reducen claramente la agudeza visual, pasamos a comparar las imágenes que ve cada ojo. Si un ojo ve con más claridad, le añadiremos +0,25. Así podremos ajustar la esfera de uno u otro ojo hasta que ambos vean de forma similar la imagen borrosa. Entonces reduciremos los positivos de forma binocular en pasos de 0,25; hasta llegar al máximo positivo que consiga la máxima agudeza visual.
Si el paciente tiene agudezas visuales diferentes, no podremos comparar la nitidez de las imágenes para equilibrar la graduación. En ese caso podremos mostrar el test Bicromático en binocular (disociando por ejemplo con prismas verticales, filtros polarizadores, o con el test de Turville). Añadiremos un pequeño positivo a ambos ojos para que vea mejor en fondo rojo, y luego pediremos que se concentre en la imagen que ve un ojo. Entonces ajustamos la esfera de ese ojo para conseguir que vea igual de nítidas las letras en ambos fondos y a continuación repetimos la misma acción nivelando la esfera del otro ojo.
Prismas y Oclusion Alternante #
Al pulsar este enlace el programa nos mostrará una fila horizontal aislada de AV Sloan 0,5 decimal, que podemos utilizar para realizar el equilibrio binocular, disociando con Prismas Verticales (3∆ base superior y 3∆ base inferior, cada uno delante de un ojo), o con el método de la Oclusión Alternante.
Al igual que en el resto de tests de AV, es posible aumentar y disminuir el tamaño de las letras, y también variar de forma aleatoria las letras que se muestran; para lo cual tenemos los iconos del menú de herramientas o las teclas de acceso rápido correspondientes.
Polarizados #
El test polarizado para el equilibrio binocular requiere un monitor 3D pasivo, junto con filtros de polarización circular para disociar lo que ve cada ojo. Este test consta de tres filas con 5 letras Sloan cada una, siendo todas de igual tamaño, que inicialmente corresponde a 0,5 Decimal (tal y como se indica en la esquina inferior derecha). La separación entre las filas es igual a dos veces la altura de las letras que se muestran.
Los iconos del menú de herramientas (o sus correspondientes teclas de acceso rápido) permiten cambiar el tamaño de las letras y su distribución de forma aleatoria. Además, se pueden cambiar las letras de la fila de abajo para que sean iguales que las de arriba, lo que facilita su comparación. Para volver a mostrar letras diferentes hay que volver a pulsar el mismo icono. La tecla de acceso rápido para esta función es la “I” (de (I)guales).
A través de los filtros polarizadores la fila superior se apreciará sólo con el OD, la inferior con el OI, mientras que la central la ven ambos ojos. En las esquinas de la izquierda se indica qué ojo ve cada fila.
Equilibrio (2) #
Este test ofrece otra versión polarizada para el equilibrio binocular, al que se accede desde el menú de herramientas o pulsando en la tecla “E”: (E)quilibrio.
Aquí aparece un panel de letras en tamaños decrecientes, de forma que, a través de los filtros, las dos primeras letras de cada fila las ve sólo el OD y las dos últimas sólo el OI. Las letras de la columna central se observarán de forma binocular. De esta forma, el paciente podrá comparar las letras que ve su OD con las que ve el OI, para realizar el equilibrio binocular.
En las esquinas superiores de la pantalla se muestran las letras “OD” y “OI”, para indicar al profesional qué lado del panel ve el paciente con cada ojo.
De nuevo, si pulsamos en el botón de (I)guales (o en la tecla “I”), las letras de la derecha pasarán a ser las mismas que hay a la izquierda, lo cual facilita su comparación. Volviendo a pulsar el mismo icono (o la tecla “I”) tendremos de nuevo letras diferentes a cada lado de la columna central.
Una vez más, podemos aumentar o disminuir el tamaño de las letras, seleccionar una fila mediante las líneas rojas, cambiar al azar las letras que se muestran, así como aislar una fila horizontal:
En el menú de herramientas hay además dos botones para separar o juntar las primeras y las últimas letras con respecto de la columna central, hasta colocarlas como nos interese.
Esta función es útil para aquellos pacientes que tengan una visión binocular inestable y tiendan a mezclar las letras. De forma alternativa, se puede ajustar la posición de las letras con las flechas horizontales del teclado (derecha (→) e izquierda (←)). La separación que elijamos quedará guardada de forma automática para la siguiente ejecución del test.
Test de Turville #
El test de Turville fue uno de los primeros tests que se propuso para realizar el equilibrio binocular. Utiliza un principio muy simple: colocar un oclusor a una distancia del paciente a modo de obturador (septum) para que impida a cada ojo ver una parte del campo visual.
Test original de Turville
Este test ha sido valorado como uno de los más precisos para realizar el equilibrio binocular, ya que no utiliza ningún tipo de filtros ni prismas para disociar las imágenes que ve cada ojo, y además es muy útil para detectar desviaciones verticales. Sin embargo, cayó en desuso porque era muy engorroso colocar un separador (septum) en la posición adecuada en los gabinetes que no utilizan espejo para duplicar la distancia de observación.
En Optonet queríamos recuperar este test, pues al no requerir de filtros ni prismas para realizar el equilibrio binocular, es más natural y efectivo. Así que hemos diseñado una forma de realizar esta prueba con el foróptero y la Unidad de Optonet que explicamos paso a paso a continuación. Os invitamos a que lo probéis.
Preparación de la prueba #
– En la Unidad de visión vamos al menú de equilibrio binocular y seleccionamos el test de Turville. Vemos que aparece en pantalla una fila de letras de AV 0,5 Dec como la que se muestra a continuación, con las dos primeras y las 2 últimas letras separadas de la letra central.
– A continuación, tenemos que colocar el obturador (septum) delante del paciente. Recomendamos utilizar un simple rectángulo de cartulina blanca de 5 cm de ancho por unos 15 cm de alto (la altura no es crítica). Podemos sujetarlo en la barra del foróptero, tal y como muestra este esquema:
Al colocar el obturador en la línea media de la visión, queremos ocultar la parte izquierda del campo visual al ojo derecho del paciente, y la parte derecha del campo al ojo izquierdo, pero dejando que ambos puedan ver la letra central (ver esquema a continuación).
Tendremos que ajustar la distancia a la que colocamos la cartulina en la barra para conseguir que las dos letras de la izquierda (S, V) sólo las vea el OI; las dos letras de la derecha (D, K) sólo las vea el OD, mientras que la Z del centro la observen ambos ojos a la vez. La distancia de colocación de la cartulina depende de cada gabinete y de la distancia interpupilar del paciente; normalmente estará entre 40 y 60 cm del paciente. La Unidad de visión incluye una función que ayuda a calcular la distancia con exactitud, como explicamos a continuación.
Distancia de colocación del obturador #
Unos de los problemas de esta técnica es que la posición de la cartulina es crítica para que se aprecie bien el efecto, y no es la misma para todos los pacientes, ya que depende de la distancia interpupilar de cada persona. Para simplificar esto hemos incluido una opción que calcula la distancia del obturador (septum) para cada paciente: Pulsando en el icono de Septum (o en la letra S del teclado) se abre una ventana donde se puede introducir la distancia interpupilar del paciente.
Si pulsamos entonces en calcular, aparece en la esquina inferior izquierda la distancia a la que tenemos que colocar la cartulina para ese paciente (en mm). En el ejemplo siguiente sería a 487 mm. Como la barra para cerca está siempre calibrada en centímetros, es fácil encontrar la posición correcta.
Comprobaremos siempre que el paciente observa con cada ojo sólo tres letras correspondientes y si es necesario realizaremos pequeños ajustes acercando o alejando la cartulina hasta conseguirlo. También es posible separar o juntar las letras de la pantalla con las flechas derecha e izquierda del teclado, o con los botones del menú.
El programa nos permite además mostrar letras iguales o distintas a ambos lados, así como modificar el tamaño de las letras o cambiar, de forma aleatoria, las letras que se muestran.
Método #
Una vez colocada la cartulina en la posición adecuada podemos realizar el equilibrio binocular de la forma habitual: partimos de la graduación final del subjetivo y colocamos en binocular una pareja de positivos que reduzcan la AV (+0,50 / +0,75). El test de Turville permite comparar la nitidez de las letras que ve un ojo respecto al otro, y ajustar la esfera hasta igualar nitidez. Este método permite mantener visión binocular en la letra central (Z), y tiene además la ventaja de que no utiliza ningún filtro ni prisma que pueda distorsionar la imagen.
Sólo podremos comparar la calidad de imagen si las agudezas son iguales. A continuación, explicamos cómo hacer el equilibrio binocular si las AVs son diferentes entre un ojo y otro.
Turville para Agudezas diferentes #
Como ocurre con el resto de las técnicas de equilibrio binocular, es necesario que los dos ojos tengan una agudeza visual similar para poder comparar la nitidez de las imágenes e igualarla ajustando la esfera a cada ojo. En el caso de que haya diferencia de AV entre ambos ojos, podemos realizar el equilibrio con el obturador y el test bicromático binocular que se muestra en la siguiente imagen:
Igual que antes, el obturador consigue que las dos primeras letras de cada fila las vea sólo el OI y las dos últimas el OD, mientras que las letras centrales se observan con ambos ojos. Este test permite comparar la nitidez de las letras sobre fondo rojo y verde para cada ojo por separado (comparando las letras de arriba con las de abajo), pero con ambos ojos abiertos. El objetivo es alterar la esfera final hasta conseguir que las letras de la izquierda (OI) estén igual de nítidas en fondo rojo y verde, y también las de la derecha (OD).
Este test bicromático binocular es útil para realizar el equilibrio binocular en pacientes que no tienen la misma AV en ambos ojos, pero no sirve si hay supresión.
Desviación vertical #
El test de Turville es ideal además para valorar desviaciones verticales en visión de lejos, de forma subjetiva. Preguntaremos al paciente si las letras están al mismo nivel, o si unas están más altas que las otras. Si con la cabeza y el foróptero rectos un ojo ve las letras más arriba o más abajo que las otras, indica que ese ojo tiene disparidad de fijación vertical.
Con este método podemos incluso determinar cuál es el prisma que neutraliza la desviación, que será el prisma que consiga que todas las letras estén al mismo nivel y sin oscilar. Ese prisma se podría incluir en la graduación final del paciente.