Seguimos con la sección dedicada a los test de estereopsis, que incluye dos pruebas de estereoagudeza distintas.
Test de lineas #
El primer test de estereopsis evalúa la estereoagudeza local, mediante un grupo de 4 líneas verticales, que a través de la gafa rojo/azul (con el filtro rojo siempre en OD) si se ven en estereopsis, parecerán estar todas flotando ligeramente por delante de la pantalla. El paciente tendrá que indicar cuál de las 4 líneas sobresale más, es decir. Cuál se levanta más y está más cerca del paciente.
El rango de estereoagudeza varía dependiendo de la resolución y tamaño de la pantalla empleada y de la distancia de observación. Los valores típicos para una pantalla de 23 pulgadas a 5 metros de distancia, van desde 1000” hasta 10” (segundos de arco) aproximadamente.
Para conocer el valor de la estereoagudeza tenemos que pulsar en el icono correspondiente del menú de herramientas, o en la letra “E” [(E)stereopsis] del teclado. Al pulsar cualquiera de los dos, se mostrará en la esquina inferior derecha el valor de la estereoagudeza en segundos de arco, para la distancia elegida. Y en la esquina inferior izquierda aparecerá también un número del 1 al 4, que indica cuál es la línea que más sobresale, de la primera a la cuarta (esto es, la respuesta que tiene que dar el paciente), para que el profesional sepa cuál es la respuesta correcta. Pulsando de nuevo se ocultarán estos valores para no interferir con la ejecución del test.
La línea que sobresale más es la cuarta, con una estereoagudeza de 296”
En cualquier momento es posible cambiar la línea que se sobresale más, pulsando en el icono de “Mostrar Aleatorio” (del menú de herramientas) o en la tecla “Z” del teclado.
Al iniciar el test, el paciente observará 4 líneas con una estereoagudeza en torno a 300” (segundos de arco). Podemos ir cambiando la estereoagudeza en pasos grandes o pequeños, para lo cual disponemos de los botones en el menú de herramientas. Presionando en los iconos de doble flecha avanzamos en pasos de doble o mitad de estereoagudeza, por lo que en pocos pasos llegamos a una estereopsis muy fina. Estos cambios podremos realizarlos también mediante de las flechas arriba ↑, y abajo ↓ del teclado.
Pero si en cualquier momento queremos hacer cambios de estereoagudeza muy leves (tan pequeños como nos permita la resolución de la pantalla), podemos conseguirlo con los iconos de flecha única o con las flechas derecha →, e izquierda ← del teclado.
Al comenzar el test se recomienda utilizar las funciones de doble/mitad para localizar de forma rápida un valor cercano al umbral de estereoagudeza, y a continuación realizar cambios más finos, haciendo cambios leves de estereopsis.
El tamaño de la altura de las líneas equivale al de una letra de AV 1,30 log (0,05 Dec), su grosor a 0,3 log (0,5 Dec) y la separación entre líneas es 4 veces el grosor de una línea. Es posible aumentar el tamaño de estas líneas (en pasos de 0,1 log) mediante los iconos correspondientes del menú de herramientas, o pulsando en las teclas “+” y “-” del teclado.
Control Remoto mediante Tablet (Android o iPad) #
A continuación, se muestra el menú alternativo para el control remoto del test de Estereopsis de Líneas, mediante una tablet Android o iPad:
La pantalla de la tablet incluye todos los iconos del menú de herramientas y además se muestra en todo momento el valor actualizado de la Estereoagudeza (300” en nuestro ejemplo) y la respuesta correcta (la línea número 2), sin tener que mostrarlos en la pantalla remota de la Unidad de visión.
De esta forma, el profesional puede ver en la pantalla de la Tablet lo mismo que ve el paciente en la Unidad de visión, sin tener que girarse a mirar la pantalla de lejos.
Test de Puntos #
Se incluye un segundo test de estereoagudeza para evaluar la estereoagudeza global, que contiene puntos dispuestos al azar en el fondo con el objetivo de evitar las pistas monoculares.
La prueba se realiza nuevamente con los filtros de color, colocando el rojo delante del ojo derecho, como es habitual. Al mirar con un ojo u otro por separado se observa un entramado de puntos al azar. Si el paciente tiene buena binocularidad, con ambos ojos será capaz de observar una letra que se levanta respecto del fondo. Este test no tiene pistas monoculares a través de la gafa, por lo que no es posible identificar la letra “escondida” a través de los filtros, si no se aprecia en estereopsis.
De forma predeterminada, el test utiliza 6 letras simétricas:
X, T, U, O, H, V
cuya dificultad es estadísticamente similar,(1) aunque es posible cambiar el tipo de letras a Sloan:
C, D, H, K, N, O, R, S, V y Z
Para conocer la respuesta correcta y la estereoagudeza a que corresponde, podemos presionar en el icono correspondiente del menú de herramientas derecho (o en la letra “E” del teclado). La letra que está escondida en la pantalla se muestra en la esquina inferior izquierda, mientras que a la derecha figura el valor de estereoagudeza, en segundos de arco. En la parte central se indica el tamaño de la letra en valores de AV.
Por ejemplo, en la siguiente imagen con los filtros se observará una “O” que corresponde a una estereoagudeza de 296” y tiene un tamaño de 0,032 Dec (1,5 log):
Para saber en qué unidades se expresa la AV, sólo hay que pasar el ratón por encima de ese número y aparecerá la unidad de medida. En la imagen anterior la AV se indica en la notación Decimal (Dec). Para cambiar el tipo de notación, pulsaremos de forma repetida con el ratón en el valor numérico de AV o en la tecla W. La secuencia de cambios de la notación de AV es: Decimal, Snellen (en pies, que es la notación habitual en Estados Unidos), Snellen (en metros, habitual en Reino Unido), milímetros* (la altura que tienen que medir esas letras en la pantalla para que realmente correspondan a la AV que se indica), notación “M”, logarítmica (log) y finalmente la notación IAV.
Como es habitual, el test dispone de una pareja de botones de zoom para modificar el tamaño de las letras que se muestran en estereopsis en pasos de 0,1 log (podemos también utilizar las teclas “+” y “-”). El tamaño elegido en la última ejecución del programa quedará guardado para la siguiente sesión de forma automática. Se recomienda utilizar una AV de al menos 0,04 Dec.
En el menú de herramientas tenemos botones para cambios de estereoagudeza marcados o para cambios muy leves, igual que en el test anterior de líneas. También podemos realizar estos cambios con teclas de acceso directo: las flechas verticales sirven para cambios marcados y las horizontales para cambios pequeños de estereoagudeza.
Cada vez que variamos el valor de la estereoagudeza se muestra una letra diferente en la pantalla; pero dentro de un mismo valor podremos cambiar también la letra de forma aleatoria, pulsando en el icono correspondiente o en la letra “Z”. Para volver a la letra inicial basta con pulsar la letra “X”, o bien en su icono del menú de herramientas.
Al mostrar el test de estereopsis con puntos al azar a veces el paciente no entiende qué se supone que tiene que ver. Por eso hemos dibujado una letra “O” sobre el fondo de puntos (que se ve sin estereopsis), para explicar mejor al paciente en qué consiste la prueba. Para ver esta imagen demostrativa pulsaremos la tecla “P” una vez (de “(P)review”), y de nuevo para volver al test de estereopsis de puntos.
En el menú de herramientas se incluye también una opción de formas geométricas simples (cuadrado, círculo, triángulo y estrella), para mostrar a los niños más pequeños. En el menú de la derecha se muestra un icono para cambiar el estímulo, de letras a figuras geométricas (y viceversa). También es posible cambiar el estímulo a formas geométricas pulsando en la letra “G” del teclado (pulsando de nuevo volveremos a las letras Simétricas o Sloan).
De nuevo, pulsando en tecla “E” (de estereopsis) se muestra en la esquina inferior izquierda la figura geométrica que ve el paciente, el valor de estereopsis en la esquina inferior derecha y el tamaño (AV) de la figura en el centro. Para que desaparezcan estos datos simplemente hay que volver a pulsar en la tecla “E” o en el icono del menú.
Se incluye también un icono para cambiar directamente las letras de Simétrica a Sloan y viceversa, aunque también podemos hacerlo pulsando en la tecla “L” (de Letra):
Con el fin de normalizar el test de estereopsis de puntos al azar, el número de puntos y su tamaño se ajustan a la distancia de observación y a las dimensiones de cada monitor. De esta forma, la densidad de puntos y el ángulo que subtiende cada punto (AV) se mantienen constantes, independientemente de la distancia de observación y el tamaño del monitor, para garantizar que todos tomamos las medidas con los mismos parámetros.
Hemos establecido que por defecto la densidad de puntos sea del 40% y tamaño de cada punto de 0,5 decimal (0,3 log), basándonos en los resultados que vamos obteniendo en los experimentos, aunque estos valores (Tamaño de punto y Densidad) se pueden modificar mediante las opciones de configuración del programa.
De todas formas, en nuestros estudios preliminares hemos encontrado que estos dos parámetros no parecen muy importantes, pues los valores de estereoagudeza no varían de forma significativa al variar el tamaño o la densidad de los puntos. A esta misma conclusión ha llegado un estudio reciente, realizado en una muestra de 113 pacientes con ambliopía, que se puede encontrar en el siguiente enlace:
Influence of RDS Size and Density on Stereopsis in Curative Amblyopic Children
Control Remoto mediante Tablet (Android o iPad) #
A continuación, se muestra el menú alternativo para el control remoto del test de Estereopsis de Puntos, mediante una tablet Android o iPad:
La pantalla de la tablet incluye todos los iconos del menú de herramientas y además muestra en todo momento el valor actualizado de la Estereoagudeza (300” en nuestro ejemplo) y la letra o figura que se aprecia en estereopsis (la letra “O” Simétrica en nuestro ejemplo), sin tener que mostrarlos en la pantalla de la Unidad de visión.
Cálculo Automático Estereopsis #
El programa nos permite automatizar también el cálculo de la medida de las estereoagudeza, del mismo modo que hacemos con la AV (ver https://optonet.es/docs/calculo-automatico-agudeza-visual/). Recordemos que disponemos de dos tests de estereopsis: el test de puntos y el test de líneas.
Test de Puntos #
Preliminares #
Al mostrar el test de estereopsis con puntos al azar a veces el paciente no entiende qué se supone que tiene que ver. Por eso hemos dibujado una letra “O” sobre el fondo de puntos (que se ve sin estereopsis), para explicar mejor al paciente en qué consiste la prueba. Para ver esta imagen demostrativa pulsaremos la tecla “P” una vez (de (P)revia), y de nuevo para volver al test de estereopsis de puntos.
Estimación #
En primer lugar, determinaremos la estereoagudeza del paciente de forma rápida, presionando en las flechas arriba ↑, y abajo ↓ del teclado, e iremos avanzando en pasos de doble o mitad de estereoagudeza. Una vez establecido el valor inicial – donde al paciente comete un error – podemos pasar al cálculo automático.
Cálculo automático #
El cálculo automático funciona de forma similar al test de AV de las Gafas Rotas y comenzará igualmente cuando pulsemos los números 1 o 0 en el teclado (indicando si acierta o falla en esta pantalla respectivamente). El programa mostrará 5 pantallas consecutivas por cada nivel de estereoagudeza, variando la letra que se muestra al azar. Cada acierto sumará 1/5 del intervalo mínimo de estereoagudeza (que corresponde a valor de un píxel en la pantalla), y una vez mostradas las 5 pantallas, se disminuirá el valor de estereopsis en un sólo paso. En este test utilizaremos el criterio de finalización de “3 o más fallos” por defecto, pero se puede cambiar a “4 o más fallos” desde las Opciones de Configuración, si deseáramos mayor precisión en la medida.
En los niños menores de 6 años, utilizaremos “Tarjetas de Emparejamiento» para ayudarnos a realizar el test de Estereopsis de Puntos.
Tests de Líneas #
Como en cada pantalla hay 4 opciones de respuesta, utilizaremos el mismo criterio y sistema de medida que con las “Gafas Rotas”.
En el momento que pulsemos el número 1 o 0 (indicando si acierta o falla en esta pantalla) empezamos el cálculo automático. Habrá 5 presentaciones al azar por cada nivel de estereoagudeza y cada acierto sumará 1/5 del paso mínimo de estereoagudeza, como siempre. Una vez mostradas las 5 pantallas, se disminuirá el valor de estereopsis en un sólo paso.
Utilizaremos el mismo criterio de finalización que con las gafas rotas, es decir, con 3 o más fallos se para la cuenta.
Tablets y Control Remoto #
En el caso de que deseemos utilizar una Tablet para mostrar los tests de Estereopsis, el menú de herramientas incorpora dos botones con los números 0 y 1 para que podamos realizar el cálculo automático.
Se incluye también un nuevo botón azul para realizar medidas repetidas de estereopsis. Pulsaremos este botón azul desde la pantalla de resultados para repetir la medida.
Por otro lado, si utilizamos una Tablet como mando remoto, se mostrarán también los números y el botón azul en el menú de herramientas.
Nota sobre la Estereopsis #
¿Por qué medimos la estereoagudeza? #
Antes que nada, nos parece interesante entender qué ganamos midiendo la estereoagudeza a los pacientes.
La visión estereoscópica es una cualidad intrigante y compleja del sistema visual. Es el nivel más alto de fusión cerebral de las imágenes recibidas en ambos ojos. Para conseguir ver en estereopsis es necesario que todo el sistema visual funcione correctamente:
– Tiene que haber agudezas visuales buenas en ambos ojos. Una imagen borrosa no tiene el detalle suficiente para apreciar la estereopsis (ej. con error refractivo no corregido o ambliopía).
– Ambas imágenes han de ser prácticamente iguales en nitidez y tamaño para ver en 3D (ej., la estereopsis está reducida en Aniseiconia)
– Ambos ojos han de estar bien alineados: evidentemente los dos ejes visuales tienen que estar apuntando con precisión al mismo objeto. Con estrabismo no hay visión en estereopsis; y cuando hay una foria con disparidad de fijación marcada, también se reduce la estereoagudeza.
Por eso esta prueba es ideal en las campañas de detección en niños, ya que si hay buena estereoagudeza sabemos que no hay: ambliopía, estrabismo, anisometropía marcada o astigmatismo elevado (con miopía o hipermetropía latente el niño puede tener buena estereoagudeza en cerca).
¿Estereoagudeza de cerca o de lejos? #
Hasta ahora la estereoagudeza se ha medido habitualmente en visión próxima (Titmus – test de la mosca –, Lang, TNO, Frisby…). Pero la razón principal es porque en visión de lejos no solíamos disponer de tests para su medida, pues los antiguos proyectores no solían incluirlos o eran inexactos.
Por ello, nos pareció muy interesante incluir la medida de la estereopsis en visión de lejos, ya que puede aportar una información muy útil sobre la prescripción en visión de lejos a nuestros pacientes. Por ejemplo, podemos comparar la estereoagudeza tras colocar una nueva graduación o un prisma compensador que disminuya la DF en lejos. Te recomendamos que lo uses y compruebes por ti mismo cómo muchas veces mejora la esteroagudeza en lejos con una determinada graduación.
Diferencias en las respuestas a diversos tests #
En general, la mayoría de las personas con visión normal alcanzan valores de estereopsis de 60” o mejor, en visión de lejos y en visión próxima. En el laboratorio se utilizan objetos reales: dos varillas situados a distintas distancias. Pero en clínica esto no es posible, así que utilizamos estereotests, que tienen sus limitaciones.
Los test de estereopsis son artificiales; algunos pacientes los encuentran complicados y no responden bien a la prueba porque no entienden exactamente qué tienen que ver, a pesar de que su visión binocular sea normal. Y esto va en cada persona, hay pacientes que dan una estereopsis excelente con el test de líneas y peor con el de puntos, o viceversa. Esto depende de cada persona, y por eso hemos incluido los dos tipos: con contornos y sin contornos. Si medimos la estereopsis con un método y nos da un buen valor, no es necesario repetirlo con otro método. Sin embargo, si con un método la esteroagudeza es deficiente (un valor alto de segundos de arco), podemos repetir la medida con otra prueba para confirmar si es baja de verdad o si es que el paciente no entiende la prueba. Siempre nos quedaremos con la mejor estereoagudeza de las dos.
Conviene recordar que la percepción de la estereoagudeza muchas veces requiere que el paciente se quede mirando unos cuantos segundos, antes de que surja el efecto de visión tridimensional. Asimismo, la iluminación es muy importante en estos tests, debe ser alta.
Distancia de observación #
Como decíamos antes, es necesaria una buena agudeza visual en ambos ojos para ver en estereopsis. Si por ejemplo un niño tiene buena estereopsis en cerca, pero no en lejos, conviene revisar el error refractivo.
Esto es crítico con el test de puntos, pues si el paciente no puede discernir los puntos aleatorios (si ve un borrón con cada ojo porque su AV es baja), no va a ver la imagen en estereopsis. En el caso del test de líneas, como los estímulos son más grandes, le afecta menos una leve reducción de AV.
Los niños más pequeños tienen que acercarse porque no son capaces de prestar atención a algo que está muy lejos (no porque no puedan verlo).
¡Pero ojo!, si reducimos la distancia tenemos que indicarlo de nuevo en el menú de configuración de la Unidad de visión, para que el programa ajuste los valores de estereoagudeza a la nueva distancia de observación.
Valores normales #
Como decíamos, la mayoría de las personas con visión normal alcanzan valores de estereopsis de 60” o mejor en visión de lejos y en visión próxima. Cuando la estereoagudeza es buena con una prueba, sabemos que a esa distancia hay buena agudeza visual con cada ojo, y buena visión binocular.
Sin embargo, cuando la estereoagudeza está reducida, tendremos que buscar una causa, que puede ser desde una ambliopía a que simplemente no ha comprendido la prueba. En las campañas de detección a niños se recomienda hacer una revisión visual completa a los niños que no alcancen buena estereoagudeza.
PD: Para poder mostrar una esteroagudeza en torno a 60” en visión próxima a unos 45 cm de distancia necesitaríamos una pantalla de alta resolución (con un tamaño de píxel muy pequeño), idealmente una Tablet con de un tamaño en torno a 10 pulgadas y resolución de al menos full HD: 1920×1200 píxeles.
Recientemente, se han publicado las primeras Curvas de Percentiles de Estereopsis en visión de lejos, de la población infantil española con el test de estereopsis incluido en la Unidad de visión de Optonet (anteriormente llamada Unidad Bueno-Matilla). Los datos han sido recopilados en 1300 niños de tres centros escolares y en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Madrid.
A la edad de 4 años encontraron que en el percentil del 50% los niños alcanzaban valores cercanos a 40 segundos de arco, mientras que, con 4 años y 9 meses, se alcanzaron valores cercanos a los 28 segundos de arco, que son los niveles que esperamos encontrar en la población adulta. Se detectó un aumento progresivo de la estereoagudeza hasta alcanzar valores de 19 segundos de arco antes de los 6 años de edad en el percentil 50.
En el siguiente enlace podrás encontrar la publicación:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1888429621000650